为了协助晚期肝细胞癌（HCC）患者的临床决策，美国临床肿瘤学会（ASCO）对晚期 HCC 的系统治疗指南进行了更新。该指南主要回答了两个主要的临床问题：一是晚期 HCC 患者一线治疗的首选治疗方案是什么；二是晚期 HCC 患者二线或后线治疗的首选治疗方案是什么。
ASCO 晚期肝细胞癌系统治疗指南的一线与二线方案总览
一、晚期 HCC 患者一线治疗的首选治疗方案是什么？
推荐 1.1：阿替利珠单抗+贝伐珠单抗，或度伐利尤单抗+替西木单抗，作为 Child-Pugh A 级 和 ECOG PS 0-1 分的晚期 HCC 患者的一线治疗方案（证据质量：中-高，推荐强度：强）。
推荐 1.2：当存在阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+替西木单抗治疗禁忌的情况下，索拉非尼、仑伐替尼或度伐利尤单抗可作为 Child-Pugh A 级和 ECOG PS 0-1 分的晚期 HCC 患者的一线治疗方案（证据质量：中，推荐强度：强）。
对于接受阿替利珠单抗+贝伐珠单抗治疗的患者，建议在开始治疗前对胃食管静脉曲张进行筛查和管理。
推荐 1.1 中的治疗方案的选择应通过医生和患者（以及监护人，如适用）的讨论来进行，讨论内容应包括病史、治疗相关毒性、费用、治疗目标、患者偏好和预期治疗收益等因素。
在两种联合治疗方案之间进行选择时，应考虑贝伐珠单抗（VEGF 抑制剂）相关的出血和血栓形成的风险。
有活动性或既往记录的自身免疫性疾病的患者，应考虑阿替利珠单抗和度伐利尤单抗+替西木单抗相关的免疫相关不良反应的风险。
临床研究数据
IMbrave150 研究：入组了 501 例局部进展期或转移性 HCC 患者，旨在探究阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（AB）对比索拉非尼作为一线治疗方案的疗效与安全性。入组患者按照 2：1 随机接受 AB 或索拉非尼治疗。该研究的主要终点为 ITT 的 OS。结果显示，与对照组索拉非尼相比，AB 可显著改善患者 OS、PFS 和 ORR（根据 RECIST 1.1 分别为 30.0% vs.11.0%；根据 mRECIST 1.1 分别为 35.0% vs.14.0%）。
HIMALAYA 研究：入组 1,171 例未经治疗、不可切除 HCC 患者，这些患者被随机分配至接受三种不同方案：①替西木单抗联合度伐利尤单抗（STRIDE 方案）；②度伐利尤单抗单药；③索拉非尼单药治疗。结果显示，STRIDE 方案疗效优于索拉非尼。在 OS 方面，STRIDE 方案治疗的患者中位 OS 显著延长，达到 16.43 个月，而相比之下，接受索拉非尼的患者中位 OS 为 13.77 个月。在 ORR 方面，STRIDE 方案组的患者 ORR 同样有所提升（20.1% vs.5.1%）。然而，各组之间的 PFS 无显著差异。
美国临床肿瘤学会（ASCO）旗下平台 ASCO Daily News 特邀美国纽约大学格罗斯曼医学院副研究协调员 Mr. Henry Butenschoen 和美国纽约大学格罗斯曼医学院一期项目主任 Dr. Kristen Spencer 两位学者在对这两项研究进行评论时认为，若在高肿瘤负荷（TMB-H）、合并门静脉主干癌栓（Vp4）等急需控制肿瘤的背景下，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗方案应是首选。
二、两种方案的作用机制
两项关键研究的联合用药机制示意：HIMALAYA 研究（度伐利尤单抗+替西木单抗）与 IMbrave-150 研究（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）
三、晚期 HCC 患者二线或后线治疗的首选治疗方案是什么？
推荐 2.1：在使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗一线治疗后，推荐使用酪氨酸激酶抑制剂（TKI：即索拉非尼、仑伐替尼或cabozantinib/ target=_blank class=infotextkey>卡博替尼）或雷莫芦单抗（AFP ≥400 ng/mL）作为二线治疗（证据质量：低，推荐强度：弱）。
推荐 2.2：在使用度伐利尤单抗+替西木单抗一线治疗之后，建议使用 TKI 药物进行二线治疗（证据质量：低，推荐强度：弱）。
推荐 2.3：在使用索拉非尼或仑伐替尼的一线治疗后，推荐使用另一种 TKI（cabozantinib/ target=_blank class=infotextkey>卡博替尼或瑞戈非尼）、雷莫芦单抗（AFP≥400 ng/mL）、纳武利尤单抗+伊匹木单抗或度伐利尤单抗作为二线治疗。阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+替西木单抗可用于在一线治疗中未能接受这些治疗的患者，并且患者没有这些联合治疗的禁忌（证据质量：低-中，推荐强度：弱）。
在三线及后线治疗方面，ASCO 指南建议在病人肝功能和营养状态（肝功能 Child-Pugh A 级、ECOG PS 0~1 分）适合的情况下，可以考虑不同机制的上述一线或二线药物。
ASCO 指南更新还给出了晚期 HCC 系统治疗的未来导向：（1）利用特异性 HCC 生物标记物更精准地协助系统治疗方案决策；（2）二线及后续治疗方案的使用顺序及选择问题；（3）局部治疗与全身系统治疗联合使用的适用人群及具体方案的选择等。
以上便是美国 ASCO 指南共识对晚期肝癌系统治疗的更新要点：一线首选阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，或度伐利尤单抗加替西木单抗等免疫药物联合方案；二线及后线则根据一线用药的不同，衔接索拉非尼、仑伐替尼、卡博替尼、瑞戈非尼等靶向药物，或雷莫芦单抗、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗等选择。本文内容仅供参考，不构成诊疗建议，具体治疗方案请与主诊医师充分沟通后确定。
